特定健診・特定保健指導統一契約（集合契約）
本契約に参加される医療機関は、委任状を３月６日（金）までに松江市医師会事務局までFAX又はメールにてご提出くださいますようお願いいたします。
なお、委任状は押印不要です。
また、複数の医療機関で参加される場合は、医療機関ごとに委任状のご提出をお願いいたします。
ご記入の際は、下記の点にご留意いただきますようお願いいたします。
１．【詳細項目実施方法について】も必ずご記入ください。
２．【特定保健指導について】は特定保健指導を受託される場合は併せてご記入ください。※特定保健指導を受託しない場合、記入の必要はありません。
３．【適格請求書発行事業者（インボイス登録事業者）】は医療機関が適格請求書発行事業者（インボイス登録事業者）の場合に限り、登録番号、及び登録年月日をご記入ください。
４．【オンライン資格確認による受付可否について】はオンライン資格確認システム（既存システムか、資格確認限定型かは問わない）による受診券・利用券に記載の保険資格の確認が可能な場合は「〇」をご記入ください。
- 委任状（Word）
※医療機関番号が「322」から始まる場合は、こちらの委任状をお使いください。 - 委任状（記入例）（PDF）
- 別添1：令和8年度特定健康診査等統一契約（個別健診・特定保健指導）に係る意向調査結果および保険者独自の追加健診項目（実施項目）（PDF）
- 別添2：令和8年度特定健康診査等・特定保健指導委託契約書（案）（PDF）
提出先：松江市医師会
FAX：0852-27-8546